发布日期：2025-08-01 09:34 点击次数：112
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诊断：支架术后（胸痹心痛病）处方：枇杷清肝饮合甘露消毒丹合三香汤化裁茵陈30g豆蔻10g广藿香10g黄芩10g郁金30g蜜枇杷叶10g苍术15g泽泻15g当归10g降香3g桔梗3g太子参30g法半夏9g班内讨论图片
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赵老师讲解处方由枇杷清肝饮、甘露消毒丹、《温病条辨》的三香汤组成。（一）茵陈、黄芩、郁金、枇杷叶、苍术、泽泻，这是枇杷清肝饮，辨为少阳湿热，对冠心病而言，起到降脂、清扫血管的作用。因为冠心病就是冠状动脉粥样硬化，多伴脂质代谢的紊乱，胆固醇沉积在血管内皮细胞下，构成了斑块的主要成分。而此患者血脂比较高，形体也是偏胖，老师抓住了这一点，再结合舌脉，才选择了此方。（二）加了豆蔻和藿香，就合上了甘露消毒丹。因为他的舌苔黄腻，湿热很明显，加上消化不好，豆蔻、藿香芳香化浊，改善他的胃口。（三）方中的郁金、降香、桔梗，来自于三香汤。三香汤温病条辨：瓜蒌皮 桔梗 降香 栀子 香豉 枳壳 郁金治湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵者。患者湿热中阻，没有食欲，即为“不饥不食”；脾胃不开，心窍亦不开，整个人处于非常困倦，缺血缺氧的状态，即为“机窍不灵”。原方的组成是在栀子豉汤的基础上加了瓜蒌皮、桔梗、降香、枳壳、郁金等一些偏走上焦的调升降、解郁之药，所以此方很适合于治疗偏热的胃食管反流，也是无门验方宣清降浊汤里的一个小方。吴老师这里用了三香汤，说明此方还适合于治疗偏热性的冠心病，尤其伴胃食管反流者。方中的瓜蒌皮能宽胸理气化痰，是胸痹常用的扩冠药；桔梗亦入少阴心经，也能化痰扩冠，两药皆适用于舌苔偏腻之人；降香活血，具有抗血小板、改善高凝状态的作用，也是冠心病常用之药。（四）还有当归、太子参和半夏三药。当归养血抗炎，是四妙勇安汤的思路，四妙勇安汤是后世治疗偏热型的冠心病的常用方。太子参是人参汤的架子。《金匮要略》讲“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”偏实用枳实薤白桂枝汤，偏虚用人参汤。此患者脾虚很明显，只是未用干姜、白术这些偏温燥的药，而配了苍术、茵陈、泽泻这些清湿热的药，其实还是人参汤方义。半夏和胃降逆，也入少阴心经，是化痰治胸痹的常用药，比如瓜蒌薤白半夏汤、小陷胸汤，都用半夏宽胸化痰。二．西医治疗冠心病的思路西医治疗冠心病的条理非常清晰，我将它大概归为三层：第一层：抗血小板。冠心病是个血分病，冠脉属于动脉，血小板是动脉血栓的重要组成，所以第一条就是抗血小板，如阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，都是治冠心病最重要的药。中医相对应的抗血小板最强的药是水蛭，所以水蛭是治疗冠心病常用的一个药。群内有些老师在预处方时就用了水蛭，还有些选用了地龙去降脂化浊。我们一般认为冠脉属动脉，抗动脉血栓，该用水蛭去抗血小板，而对于静脉血栓，才用地龙去抗纤维蛋白原。但其实冠心病也可以用地龙，比如上周跟诊正好又来了一个支架术后的病人，老师当时就给他用了地龙，没有用常规的水蛭，我当时就很疑惑，吴老师给我们讲解了下，这里转述给大家。血管系列疾病（比如心血管、脑血管、下肢血管）的治疗，抗血栓或预防血栓的形成都是重中之重。而血栓的形成，它经历好几个步骤，它既有血管狭窄（像冠心病，它有斑块的形成，导致血管狭窄），接着有血小板的聚集，血小板的聚集又会激活凝血酶，引发高凝状态。所以血小板聚集、高凝状态，都是形成血栓的重要一环，那么既可以用水蛭去抗血小板，也可以用地龙去抗凝，两药都用于预防血栓的形成。吴老师还补充讲肿瘤患者的血栓多以静脉血栓为主，照理来说该用地龙，但静脉血栓的形成也有血小板的参与，所以也可以用水蛭去抗血小板。另外，地龙还有一些特殊性，它是在地里爬的，善长治一些脏东西，所以对于血脂较高、浊气较重之人，适合用地龙去化浊。另外，地龙还作用于平滑肌，比如它可以扩张支气管治疗哮喘，相对应的，它也能直接扩张冠状动脉，所以摸到脉弦也可以考虑用地龙。当然，水蛭和地龙也可以一起用。第二层：动脉粥样硬化的形成之前有内皮细胞的破损、脂质的沉积，这往往与高血脂、高血压、高血糖密切相关，所以第二层的治疗是降脂、降压、降糖这些思路，尤其是降脂，血脂的紊乱跟斑块形成的因果关系非常明确。西医用他汀类，中医偏热的就用太湖的枇杷清肝饮，这也是此处老师用枇杷清肝饮最主要的一个依据。第三层：对症处理，就是扩冠。西医用硝酸酯类直接去扩张冠状动脉；中医对症处理的药很多，像白芍柔肝扩张血管，地龙化浊扩冠，桔梗、瓜蒌、薏苡仁化痰、解痉、扩冠，或者用一些活血药，如丹参、川芎，既扩冠又抗凝等。三．中医治疗冠心病：核心病机是阳微阴弦，病位在少阴经。（一）少阴寒化，经常用瓜蒌薤白桂枝汤、枳实薤白桂枝汤，桂枝生姜枳实汤这些思路，从温少阴心的角度去治，还可以用炙甘草汤阴阳并进复形质；从温少阴肾的角度去治，就是真武汤、附子汤、薏苡附子散这些思路。三阴是递进关系，少阴往往合并太阴，像枳实薤白桂枝汤中就有枳实、厚朴，或者丹参饮中有砂仁、檀香理气之药，都是去治疗太阴阳明的问题；偏虚者，还可以用人参汤，或用补阳还五汤补气活血。（二）少阴热化，常规的如在气分用小陷胸汤，在血分用四妙勇安汤。（三）少阴进一步深入厥阴，常用的是戊己丸，方中的白芍和吴茱萸都是扩冠药，还能治反流；鸡鸣散中的桔梗、吴茱萸也是扩冠药。尤其适合于冠心病合并胃食管反流寒热错杂，或是以寒为主者。四．处方回顾再来看老师的处方，最主要是以枇杷清肝饮为主，从少阳的角度抓住了降脂这一环，再加了一些入少阴心经的药去抗血小板、抗凝、抗炎，从而治疗冠心病。当然，温阳治疗冠心病，是我们中医的一个优势，西医不见心衰，他不上强心药，而我们通过舌脉等确诊阳虚，用桂枝、附子辈，常常能快速起效，相关的医案大家可以参考已经在APP上线的《中医内科学医案》。这里要说明一点，这个医案的疗效是未知的，因为我们回访不到患者，当然我觉得它肯定不像温阳的效果那么快，因为患者支架术后，已经处于一种平和的慢性状态。所以老师的处方思路很平和，药性的寒热也调得很平和，同样体现了阳微阴弦，是典型的和法，临床这类需要长期慢病管理的患者非常常见。加之老师的病人复诊困难，一次用药时间比较长，老师叫他先吃一个月，接着还可以继续抓着吃，因为血脂的问题，动脉粥样硬化的问题，不是几付药能解决的。临证在处理病人时，还需要根据他的反馈去调整处方，慢病就需要缓图。我看大家好像很少从枇杷清肝饮的思路去考虑，所以我觉得分享出来也有一定的启发。另外，此方抗血小板、抗凝的作用不是很强，因为支架术后1年内的患者，他都用着双抗，还吃着降压、降脂、扩冠这些药，再来吃中药时，我们要权衡这些药物之间的作用。如果要用水蛭、地龙这些药，可以考虑去做个化验，看看血常规的血小板有多高，凝血四项有无异常，D2聚体是否升高，综合评估形成血栓的风险，帮助我们更好地选用中药，这需要灵活掌握。当然，此方开头便是甘露消毒丹，在临床跟诊时，我发现老师对甘露消毒丹的应用真的是非常得心应手，无论是内科、免疫、肿瘤各个系统的病，一看到这种舌苔，常会用到甘露消毒丹。五．答疑（一）大家的处方，有用偏寒的瓜蒌薤白桂枝汤系列，有用偏热的小陷胸汤、葛根芩连汤类。其实患者是寒热错杂的，舌尖凹陷，舌后整体偏淡，舌边还有白苔，包括一些脾胃气虚的症状也很明显，这是偏虚寒的一面；但是舌苔又比较黄腻，舌前又比较红，血脂又比较高，这是偏湿热的一面。所以大家的分析其实都没有问题，就是看怎么处理，哪些先处理，哪些后处理的问题。但有一点，像葛根芩连汤、小陷胸汤、温胆汤、升降宁心汤这些方中有黄连、苦参、竹茹这些药，特别适合于那种支架术后，神经兴奋性比较高，心率偏快的人。而这个患者，他是处于那种困倦、不饥不食、兴奋性比较低的缺血缺氧状态，所以这些药要少用或避开，或者更适合用菖蒲、郁金这种开窍醒神的思路去开心窍。（二）用到瓜蒌的也比较多，但这个患者大便偏稀，所以就算用瓜蒌，也不能上来就30克，一个处方，联合用药，考虑的要周全一点。 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。
